Toestemmingsformulier vermelding behandellocaties

Hartelijk dank voor je interesse in vermelding van jouw ziekenhuis/instelling op onze website. Wij verzoeken je vriendelijk onderstaand formulier in te vullen, zodat we het ziekenhuis/de instelling op de juiste manier kunnen vermelden.

    Ziekenhuis

    Afdeling

    Naam tekenbevoegde

    Functie tekenbevoegde

    Emailadres

    Telefoonnummer

    Door hierna het vakje ‘Ik ga akkoord’ aan te vinken en op de button verzenden te klikken verklaar ik hierbij dat ik (wettelijk) gemachtigd ben om namens de instelling/het ziekenhuis akkoord te geven voor deelname aan de locatie finder.