Toestemmingsformulier vermelding behandellocaties

    Hartelijk dank voor je interesse in vermelding van jouw ziekenhuis/instelling op onze website. Wij verzoeken je vriendelijk onderstaand formulier in te vullen, zodat we het ziekenhuis/de instelling op de juiste manier kunnen vermelden.

      Ziekenhuis

      Afdeling

      Naam tekenbevoegde

      Functie tekenbevoegde

      Emailadres

      Telefoonnummer

      Door hierna het vakje ‘Ik ga akkoord’ aan te vinken en op de button verzenden te klikken verklaar ik hierbij dat ik (wettelijk) gemachtigd ben om namens de instelling/het ziekenhuis akkoord te geven voor deelname aan de locatie finder.